Información Personal (Empresario Titular del Consumo)
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  Código del Empresario: *
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  Información del Consumo
  Descripción: *
    Indique referencias de producto y cantidades de cada uno. Por ejemplo 1 HGH, 2 Termo Té
  Valor Total (Incluye IVA): *
    Este valor debe coincidir con las condiciones de % de descuento establecidas en el Plan Evolución y reafirmadas en la Lista de Productos y Puntaje. Si el valor pagado no coincide con el valor requerido la factura no se procesará.
  Observaciones: *
    Incluya en este campo dirección completa y ciudad de destino para el envío del producto, además de cualquier información adicional que considere relevante.
     
   
    Al hacer clic en el botón PAGAR será trasladado al sitio seguro de Pagos Online, desde el cual podrá elegir entre múltiples opciones de pago.